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患者男性， 42 歲，因咳嗽、發(fā)熱 1 個半月而就診。患者于 1 個半月前因出現(xiàn)咳嗽、低熱、咳少量白粘痰而就診于當?shù)匦l(wèi)生部門。胸片示：右上肺大片狀密度增高影。痰涂片檢抗酸桿菌 3 次陰性。曾靜脈滴注“頭孢菌素類”藥物 1 周，未見癥狀改善。遂疑診為“涂陰肺結核”，投入異煙肼等抗結核藥物治療 2 周，亦未見病情緩解。患者既往體健，無肝炎、結核病史。查體：神清，營養(yǎng)發(fā)育良好。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。未見其他陽性體征。實驗室檢查：白細胞 8.7 × 10 9 /L ，中性粒細胞 0.82 ，淋巴細胞 0.18 ，紅細胞 4.32 × 10 12 /L ，血紅蛋白 143g/L ，尿、便常規(guī)正常；血脂、血糖、肝腎功能正常；痰涂片檢抗酸桿菌 3 次（ - ），血清結核抗體（ - ）， PPD （ 5IU ）皮試呈強陽性反應（ +++ ）。胸片示：右肺上野見斑片狀陰影，邊緣欠清晰； CT 示：右上肺尖、后段見局限性云片狀密度增高影，邊緣模糊，局部胸膜肥厚。據(jù)此，收入某市醫(yī)院住院治療。

　　入院后投入頭孢三嗪治療 2 周，胸片復查肺部病變無明顯變化。于是改為抗結核治療，給予標準短化。 3 周后 CT 復查示：右上肺尖后段片絮狀、類斑塊狀密度增高影，邊緣模糊，病變范圍較前擴大。纖維支氣管鏡檢查示：右上葉尖后段支氣管粘膜腫脹充血，管口變窄。粘膜活組織檢查示：支氣管慢性炎癥，毛刷涂片未查到癌細胞。

　　患者得的是什么病呢？是肺部炎癥？從癥狀上看有些像，有低熱，胸片、肺 CT 片都有“炎癥”性陰影，但抗炎治療未見好轉，故炎癥可能性小；是肺結核？ PPD 皮試呈強陽性反應，病灶又在結核病好發(fā)部位，但痰檢 抗酸桿菌多次陰性，抗結核治療病變無明顯變化，故也不像是肺結核；排除炎癥、結核病后應該考慮是惡性腫瘤嗎？ CT 檢查：右肺上葉尖后段有密度增高的團塊狀陰影，縱隔窗觀察后胸壁有斑塊狀結節(jié)影，縱隔和肺門淋巴結無變化。 CT 診斷：右肺上葉炎癥性改變，周圍型肺癌待排除。由于診斷未明，內科治療后病變未見明顯效果，有手術探查指征。于是轉外科作 剖胸探查，以明確診斷并施以有效治療。

　　經手術并取出大體標本，同時行縱隔肺門淋巴結清掃術，術后肺組織和淋巴結行病理檢查。結果顯微鏡下發(fā)現(xiàn)的是：肺組織呈慢性肉芽腫改變，細胞成分主要為組織細胞，包括單核及多核組織細胞，以及少量的淋巴細胞和中性粒細胞浸潤，在組織細胞及間質內可見大量真菌孢子， PAS （過碘酸 -Schiff ）染色莢膜呈陽性。淋巴結的病理改變同肺組織一致。病理診斷：肺原發(fā)真菌（隱球菌）性肉芽腫。

　　簡析： 肺真菌病屬深部真菌病，常由念珠菌、隱球菌、曲菌、放線菌等真菌感染引起的。組織病理學診斷的主要依據(jù)是在病變組織中找到真菌。基本病理改變大體上有以下幾種：急慢性化膿性炎癥、非化膿性炎癥、肉芽腫形成、干酪樣壞死、血管炎等。肺組織中病原菌可表現(xiàn)為菌絲、孢子、或顆粒，念珠菌常兼有菌絲和孢子。本例曾診斷為肺炎、肺結核，并投以相應治療，未獲療效，經術后病理確診并用氟康唑治療，隨訪半年無復發(fā)。