咳嗽案例簡析
咳嗽案例簡析（ 17 ） 病原體來自肝腸？
病原體來自肝腸？
患者男性， 36 歲。以午后低熱、咳嗽、咳痰、消瘦 5 個月，咳血痰 3 周而住入某市醫(yī)院。患者近 5 個月來，午后體溫在 37.5 ℃ 上下，近 3 周來每日咳數口血痰，色棕紅，量不多。曾診斷為“初治涂陰肺結核”，投以標準短化，因血痰難止，由當地衛(wèi)生防疫部門轉診到某市醫(yī)院。平素體健，曾有排膿血便史。
查體：神志清晰，發(fā)育營養(yǎng)良好。體溫 37.9 ℃，脈搏 60 次 /min, 呼吸 18 次 /min, 血壓正常。未觸及淺表淋巴結；胸部未聞及異常呼吸音；心律齊，未聞及雜音；腹部柔軟，未檢出陽性體征。 X 線胸片示：右肺下野心緣處見大片狀密度均勻陰影，邊緣模糊，內見透亮區(qū)。胸部 CT 示：右肺上葉見少許斑點狀陰影，濃度致密，邊緣銳利，右下葉前基底段膈上見一大小約為 5cm × 6 cm 不規(guī)則片狀影，內見透亮區(qū)，余肺未見異常。實驗室檢查：紅細胞 3.86 × 10 12 /L, 血紅蛋白 103g/L, 白細胞 5.7 × 10 9 /L, 中性 0.72 ，淋巴 0.24 ，嗜酸粒細胞 0.04 ；血糖 8.2mmol/L; 肝腎功能無異常 ; 痰涂片檢抗酸桿菌 3 次均陰性。 PPD 皮膚試驗（ 5IU ）陽性，硬結大小為 15mm × 17mm; 血培養(yǎng)致病菌多次（ - ）。 B 超檢查肝、膽、胰、脾均正常，心電圖正常。據此，給予抗結核標準短化并降糖及對癥止血治療。一周后體溫降至正常，但仍見痰中帶血。 3 周后胸片復查，右下病變透亮區(qū)增大，左上陰影無明顯改變。
患者臨床癥狀、影像特征、血糖增高及 PPD 皮試呈強陽性反應，這些都難免令人考慮患的是肺結核。但為什么抗結核治療后右下肺病變沒有改善反而 透亮區(qū)增大？難道是其他疾患？ 右下肺病變不像是炎癥，也不像炎性假瘤，患者曾經有排膿血便病史，會是肺寄生蟲病嗎？是哪種寄生蟲病？肺包蟲病？該患者沒有長期與牛、羊、豬、狗等動物接觸史，雖然右下肺病變有些相像，但囊腫壁不見鈣化影，更沒有“冰上浮蓮征”；是肺血吸蟲病？不像，因為患者沒有到過疫區(qū)，更沒有在疫區(qū)涉水或游泳史，且病變陰影也不是粟粒樣結節(jié)影；是胸膜、肺阿米巴病？應該考慮。患者有排膿血便史，長期咳嗽、咳棕紅色痰，病變在右下基底段膈上，這些都與胸膜、肺阿米巴病有類似之處。于是行痰檢阿米巴包囊， 3 次均陽性，定診為：肺阿米巴病。遂用甲硝唑治療， 1 周后血痰消失， 4 周后胸片復查右下病變明顯吸收， 6 個月時胸部 CT 復查：右上肺見少許點條狀陰影，余肺未見明顯病變。
簡析： 胸膜、肺阿米巴病為溶組織阿米巴侵入胸部所致。多由肝阿米巴膿腫直接破潰而來，亦可由腸阿米巴病經血行或淋巴途徑侵入肺部。本病診斷存在一定困難。有報道認為 符合以下項目之一者可以確診：（ 1 ） X 線胸片示肺膿腫、肺炎或胸膜炎等改變，且痰（或）胸腔抽出物中查到溶組織內阿米巴滋養(yǎng)體；（ 2 ）有上述 X 線表現，痰（或）胸腔抽出物為典型巧克力色，多種抗生素治療無效，經抗阿米巴藥物治療迅速好轉并治愈者；（ 3 ）有上述 X 線表現，痰（或）胸腔抽出物為非典型巧克力色，排除其它疾病，經抗阿米巴藥物治療迅速好轉并治愈者。（作者 劉坦業(yè) 原載《福建衛(wèi)生報》 2006 ， 10 ： 16 ）
