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患者男性， 48 歲，因咳嗽、咳血痰、偶有發(fā)熱、盜汗 4 個(gè)月 , 而住入某醫(yī)院。之前，患者曾就診于某市衛(wèi)生防疫部門，經(jīng) X 線胸片發(fā)現(xiàn)肺部異常陰影，痰涂片檢抗酸桿菌陰性，純結(jié)核蛋白衍化物（ PPD ）皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性。診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核，菌陰，初治。投入抗結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)短程化療 1 個(gè)月，未見好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)院治療。

　　患者既往體健。查體：胸部視診發(fā)育正常，雙肺扣診清音、聽診呼吸音清晰；心臟、肝脾均未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，痰涂片檢抗酸桿菌 3 次陰性； PPD 皮膚試驗(yàn)，局部硬結(jié)反應(yīng)直徑為 15mm × 16mm 。胸片示：上、中縱隔向兩側(cè)增寬，兩肺見多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片狀陰影。診斷為肺結(jié)核，肺部腫瘤待排。

　　投以抗結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)短化。經(jīng) 1 個(gè)月觀察，癥狀未見改善。胸部 CT 示：兩肺多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)及實(shí)變影，其中多個(gè)結(jié)節(jié)見中空影，肺門旁支氣管血管束增寬，縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大。

分析患者的病情有以下特征：（ 1 ） 男性， 48 歲，因咳嗽、咳血痰、偶有發(fā)熱、盜汗 4 個(gè)月而就診； PPD 皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)， （ 2 ）實(shí)驗(yàn)室檢查： 痰涂片檢抗酸桿菌 3 次均陰性； （ 3 ）胸部影像學(xué)示： 上、中縱隔增寬，兩肺見多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片狀陰影，其中多個(gè)結(jié)節(jié)見中空影； （ 4 ）抗結(jié)核治療一個(gè)月，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。

　　綜上幾點(diǎn)，通常會(huì)考慮到的疾病為：

　　患者有肺結(jié)核局部及周身癥狀， PPD 皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，上、中縱隔向兩側(cè)增寬，兩肺見多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片狀陰影，這些，很容易讓人想到淋巴結(jié)核。但也有不符之處：胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核以氣管旁單側(cè)為多見，縱隔向兩側(cè)增寬者少見；加之，本例散布在兩肺的實(shí)性多發(fā)性結(jié)節(jié)性中空影，不像是結(jié)核性空洞，且痰菌又陰性， 抗結(jié)核治療癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，因此， 結(jié)核病可能性小。

　　在排除結(jié)核病后，應(yīng)想到惡性腫瘤。患者 48 歲，無(wú)其它組織器官惡性腫瘤病史，再者，依 胸部影像學(xué)特征， 胸內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤可能性也不大。縱隔及肺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)中空影，最應(yīng)考慮的是惡性淋巴瘤。本例的重復(fù)組織活檢，病理檢查終于確診為惡性霍奇金淋巴瘤。經(jīng)過(guò)多次抗淋巴瘤化療，腫瘤好轉(zhuǎn)消散，癥狀改善。

　　簡(jiǎn)析： 肺原發(fā)霍奇金淋巴瘤較少見。據(jù)國(guó)內(nèi)部分資料，發(fā)病年齡在 42-73 歲間，病程 1 個(gè)月 -7 年不等，平均 4 年。影像學(xué)特征為，肺部可見類圓形陰影，有時(shí)呈單發(fā)團(tuán)塊狀或分葉狀，大小約 4-8cm ；有時(shí)呈多發(fā)性結(jié)節(jié)狀影，與其他肺葉較大結(jié)節(jié)灶可分隔開，有時(shí)肺組織呈實(shí)變、密度均勻，最大者可占據(jù)一個(gè)肺葉，與干酪性病變重要區(qū)別之一是，有時(shí)病變內(nèi)可見支氣管空氣征。肺門和 / 或縱隔淋巴結(jié)可同時(shí)受累。本病無(wú)全身淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大等肺外征象，且由于腫瘤組織很少侵犯支氣管黏膜，因此，痰細(xì)胞學(xué)檢查往往陰性，這些都給診斷造成困難。經(jīng)皮肺穿刺或纖維支氣管鏡活檢，有時(shí)可獲陽(yáng)性結(jié)果。剖胸探查，行病灶切除組織學(xué)檢查，可獲確診。