結(jié)核病防治
結(jié)核病防治（ 13 ） 肺結(jié)核為什么“老治不好”
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不完善的 控制規(guī)程
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1993 年，印度報告了某個區(qū) 結(jié)核病控制規(guī)程下的化療結(jié)果：在 2306 例應(yīng)用短程化療的新發(fā)現(xiàn)的 傳染性肺結(jié)核 患者中，有 43% 的患者，全程用藥總量（藥消量）不及 50% ，其結(jié)果是病死率與治療失敗率各占 44% 。治療失敗患者中，耐鏈霉素（ SM ）占 21%, 耐異煙肼（ INH ）占 63% ，耐利福平（ RFP ）占 12% 。這一警世報告告誡人們：“不完善的治療規(guī)程比沒有治療規(guī)程效果更差”。同一期的雜志上發(fā)表了國際著名結(jié)核病專家 S.Grzybowski 撰寫的《單靠藥物是不夠的》社論指出：“這一災(zāi)難性結(jié)果的原因是多方面的，最大的可能是與衛(wèi)生人員未認(rèn)真執(zhí)行規(guī)范治療和患者未按規(guī)定用藥有關(guān)”。 不完善控制規(guī)程的惡果，是導(dǎo)致大面積失敗的主要原因。 國際防癆與肺病聯(lián)合會（ IUATLD ）指出，國家結(jié)核病控制規(guī)劃（ NTP ）必須在每個國家的整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)范圍內(nèi)實施。各級醫(yī)療衛(wèi)生部門與 NTP 的密切合作，對成功地完成結(jié)核病控制任務(wù)是至關(guān)重要的。因此，抗結(jié)核化療至關(guān)重要的是要保證患者能接受正確的化療方案，在整個療程中堅持用藥而不中斷。但遺憾的是，一些不完善的 NTP ，“天女散花”式的治療，而又無力顧及治療管理，常常難以達(dá)到這一要求，從而使治療造成大面積失敗，并帶來嚴(yán)重的社會后果。 患者的依從性在抗結(jié)核化療中具有十分重要的意義。有專家（ Reichman ， 1995 ）指出：患者對醫(yī)生治療的不依從性，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)實踐所面臨的最有意義的問題。“目前一致認(rèn)為，群眾衛(wèi)生保健計劃與低依從性有關(guān)，而與因人而異的治療方案、性別、年齡、受教育程度、社會地位、職業(yè)、收入或婚姻狀況等沒有關(guān)系。患者對自己的病情和治療的信心都能單獨地影響他們的依從性。”解決不依從性的有效辦法是施行有效的治療管理。 在家庭治療情況下，要取得抗結(jié)核化療的成功，其關(guān)鍵在于對肺結(jié)核患者實施有效的治療管理。目前的治療管理方式主要有： 一、全程督導(dǎo)化療：又稱直接面視下的短程督導(dǎo)化療（ DOTS ）。其應(yīng)用可獲 3 個結(jié)果：治愈病人，消除傳染性，防止產(chǎn)生耐多藥結(jié)核病（ MDR- TB ）。 DOTS 是一項系統(tǒng)管理，而不能簡單地理解為“送藥到口，服完就走”的問題。它是由各級領(lǐng)導(dǎo)組織進(jìn)行質(zhì)量控制，每一相關(guān)部門及人員、工作環(huán)節(jié)都應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)程要求，履行各自的職責(zé)，使化療方案得以正確、忠實地執(zhí)行，以確保取得好效果。那么誰來具體施行 DOTS 呢？鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的專、兼職防癆醫(yī)生，負(fù)責(zé)指導(dǎo)村醫(yī)生對患者的治療管理工作；或選擇具備一定文化水平的志愿者，或患者的家庭成員進(jìn)行培訓(xùn)，以代替醫(yī)務(wù)人員施行督導(dǎo)化療。督導(dǎo)人員必須目睹患者內(nèi)服每一劑藥品，監(jiān)控其治療直至痊愈。 二、全程化療管理：在治療的全過程，通過健康教育、門診取藥、家庭訪視、數(shù)藥片核實用藥情況、家庭督導(dǎo)及誤期追回等系列管理措施，以保證患者在家庭中能全程規(guī)律用藥。 總之，醫(yī)療方面應(yīng)該做到：（ 1 ）選用國家統(tǒng)一規(guī)定的藥物組合方案；（ 2 ）有效的治療管理，避免形成患者的自服藥，如發(fā)現(xiàn)中斷治療，應(yīng)即追回；（ 3 ）用足療程，不過早停藥；（ 4 ）治療前，要向患者說明怎樣正確用藥，療程多長，何時復(fù)查；（ 5 ）不輕易變更治療方案，以免形成無效的藥物組合；（ 6 ）要解決好藥物不良反應(yīng)問題，從免被迫中斷治療。 對于肺結(jié)核患者而言，治療的成敗關(guān)鍵，就在于你是否堅持每一次用藥，而且要堅持到全部療程的完成。 （作者 劉坦業(yè) 原載《福建衛(wèi)生報》 2004 ， 9 ： 27 ） |
